一、基本情況

孵化器名稱

運營機構名稱

統(tǒng)一社會信用代碼

注冊時間

運營時間

法人代表

注冊資金（萬元）

注冊地址

是否大別山等貧困革命老區(qū)、皖北地區(qū)

是￡   否￡

機構性質

事業(yè)單位□    國有企業(yè)□    民營企業(yè)□  其他□

類型

專業(yè)￡    綜合￡

是否報送上一年度火炬統(tǒng)計數據

2019年□

負責人

職務

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

固定電話

手機

郵編

E-mail

通訊地址

總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運營機構資源*勢，盈利模式、機構設置、人員構成、管理制度等

二、服務能力

1.孵化場地情況

可自主支配的孵化場地總面積（㎡）

其中

在孵企業(yè)可使用面積（㎡）

公共服務面積（㎡）

其他面積（㎡）

在孵企業(yè)可使用面積（含公共服務面積）占總面積比例

%

2.孵化企業(yè)情況

在孵企業(yè)數量（家）

每千平米（實際使用）平均在孵企業(yè)數（家）

累計畢業(yè)企業(yè)數量（家）

在孵企業(yè)知識產權情況

擁有有效知識產權的在孵企業(yè)數量：      家，占在孵企業(yè)總數比例      %；或已申請專利的在孵企業(yè)數量：      家，占在孵企業(yè)總數比例      %。

在同一產業(yè)領域從事研發(fā)、生產的企業(yè)情況

（專業(yè)孵化器填寫）

在同一產業(yè)領域從事研發(fā)、生產的在孵企業(yè)數量：    家，占在孵企業(yè)總數的比例      %。

3.投融資服務情況

孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）

獲得投融資的在孵企業(yè)數（家）

獲得投融資的在孵企業(yè)占比

%

4.孵化服務隊伍情況

孵化器管理機構人員總數

專業(yè)孵化人員數量

專業(yè)孵化人員占機構總人數的比例

%

創(chuàng)業(yè)導師數量

5. 孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務（專業(yè)孵化器提供公共服務平臺）情況介紹

6. 孵化器為在孵企業(yè)提供投融資等特色服務情況介紹（投融資資金使用案例不少于1個）

三、服務績效

1. 孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況

2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供3個案例）

3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤服務、投融資、數據統(tǒng)計和績效評價等方面開展的工作

四、品牌建設

孵化器在品牌和文化建設等方面開展的工作情況

五、發(fā)展思路、目標及措施

孵化器下一步的發(fā)展思路、目標及措施